환자 본인
| 신 청 자 | 구 비 방 법 | 비 고 |
|---|---|---|
| 만 17세 이상 | 본인 신분증 (제시) (만14세이상 17세미만 : 학생증) |
|
| 만14세 미만 | 1. 법정대리인의 신분증 | * 만14세 미만은 법정대리인이 작성 |
| 2. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등 | * 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 |
친족
| 신청자 | 구비방법 | 비고 |
|---|---|---|
| 배우자 | 1. 신청자의 신분증 | * 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 |
| 직계존속 (부모, 조부모) |
2. 환자의 신분증 사본 | * 만14세미만 : 제외 * 만14세이상 17세 미만 : 학생증 |
| 직계속존 (자녀, 손자녀) |
3. 환자의 동의서 (자필서명) | * 법정서식 |
| 배우자의직계속존 (사부모, 장인, 장모) |
4. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등 | * 친족관계 확인서류 |
지정 대리인
| 신청자 | 구비방법 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자가 지정하는 방계가족 (형제, 자매, 며느리,사위) 및 제3자(보험회사 등) |
1. 신청자의 신분증 | |
| 2. 환자의 신분증 사본 | * 만14세미만 : 제외 * 만14세이상 17세 미만 : 학생증 |
|
| 3. 환자의 동의서 (자필서명) | * 법정서식 * 만14세 미만은 법정대리인이 작성 (가족관계증명서 등 첨부) |
|
| 4. 환자의 위임장 (자필서명) |
